DÍA 33: Despedida

El rotatorio de clínica avanzada ha llegado a su fin; siete semanas de rotación por la Unidad de Cuidados Críticos, una unidad hasta ahora desconocida y diferente a todas las antes conocidas, unidad en la que los pacientes que ingresan se encuentra en un estado crítico y por lo tanto necesitan una atención especializada, un seguimiento directo y unos cuidados constantes.

El papel de la enfermera en este tipo de unidades especializadas es fundamental, ya que es la que va a realizar un seguimiento exhaustivo del paciente y la que le va a conocer de cerca, observando los cambios que se produzcan en este paciente.

Al ser una unidad especializada los cuidados que se proporcionan a los pacientes son distintos, al igual que el aparataje empleado, lo que supone en un primer contacto con la UCI un cierto miedo e incertidumbre, ya que todo es diferente a otras unidades.

Personalmente, lo que más temía al llegar a esta unidad era el manejo del paciente crítico y todo lo relacionado con él: toda la monitorización necesaria para observar las contantes, los respiradores, las bombas de infusión, las alarmas...

Poco a poco con el contacto diario con el paciente y el manejo de los aparatos este temor fue disminuyendo y cada día iba encontrándome más a gusto en la unidad, conociendo más en profundidad los cuidados al paciente crítico y familiarizándome más con el material empleado para ello.

También soy consciente de mis limitaciones, y pese a ir familiarizándome con esta unidad, se que aún me queda mucho por aprender y mucha experiencia que adquirir para mi formación como enfermera para poder prestar unos cuidados óptimos a este tipo de pacientes.

Pese a mis limitaciones, me gustaría formar parte de un equipo de cuidados intensivos en un futuro, una vez me haya formado correctamente, ya que lo que mas me gusta de la enfermería es el cuidado directo al paciente, que desde esta unidad se puede proporcionar, así como realizar un seguimiento directo del estado de salud del paciente y observar la evolución de este.

Como resumen de estas siete semanas puedo decir que me han aportado mucho tanto profesional como personalmente, aprendiendo mucho de esta unidad, todo esto siendo posible gracias al equipo que forma esta unidad, que siempre ha estado dispuesto a ayudarnos y a aportar conocimientos nuevos a nuestra formación.

DÍA 29: El paciente crítico y la familia

En las últimas semanas ha surgido un tema importante a tratar en la unidad, y es el de la visita de los familiares a los pacientes críticos.

Las normas de la UCC dicen que el horario de visitas es de media hora, dos veces al día (una a las 12:00h y otra a las 19:00h), y que sólo esta permitida la presencia de dos familiares por paciente. Hasta aquí estas normas son aceptables y comprensibles, y todo el personal esta de acuerdo con ellas, pero el problema que se presenta es el no poder cambiarse un familiar por otro, es decir, los dos familiares que entran inicialmente a ver al paciente son los únicos que pueden permanecer en la visita, sin que otro familiar pueda pasar a ver al paciente cambiándose por uno de los primeros visitantes, siempre respetando la norma de dos familiares por paciente.

Este tema es importante a tener en cuenta, ya que muchas veces nos olvidamos de la familia y nos centramos exclusivamente en el paciente, viéndole a este de una manera aislada.

Debemos tener en cuenta que, antes de que este paciente estuviera ingresado, los cuidadores de este eran sus familiares (sobre todo en ancianos y niños), por lo que deberíamos implicar a estos en los cuidados de su familiar, ya que este gesto aporta muchos beneficios tanto para el paciente como para los familiares.

Se ha demostrado que la implicación y la presencia de la familia en los cuidados del paciente mejora su salud, haciendo más favorable la evolución de este en su proceso de enfermedad, por lo tanto yo me pregunto: ¿es necesario que se lleve de manera tan estricta el control de las visitas al paciente?. En mi opinión, deberíamos ser más flexibles con las normas y centrarnos en los beneficios que estas visitas aportan al paciente.

Respecto a este tema hay multitud de estudios, en los que se ha demostrado los beneficios de la presencia familiar en los pacientes críticos, como son:

• Aumento del conocimiento que tiene la enfermera del paciente a través de la familia.
• Disminución de la ansiedad y del estrés en el paciente y familia. Mejora en los resultados.
• La familia contribuye al cuidado del paciente dándole apoyo emocional.
• Mejor comunicación entre la familia y los profesionales.
• Familias más implicadas en los cuidados.
• Incremento de la satisfacción del paciente, familia y de la enfermera.
• La cercanía de la familia permite que se establezca "un compartir" entre los profesionales y la familia altamente beneficioso para el paciente.
• La presencia de la familia tiene un efecto psicológico positivo, reduciendo la ansiedad del paciente y calmándole en el proceso de retirada del respirador.

Este último punto es muy importante, ya que puede ser especialmente útil la presencia y colaboración de la familia, previamente instruida, en una técnica habitual en UCI, como es la desconexión o destete de la ventilación mecánica, que en ocasiones presenta gran dificultad. En este proceso, el paciente tiene un gran protagonismo, mediante el contacto físico, la voz y la comprensión del familiar colaborador puede hacer que la natural ansiedad en la que se desarrolla este tipo de técnica se consigue reducir, para a su vez reducir el tiempo necesario para llevarlo a cabo.

Por supuesto, si queremos implicar a la familia en el cuidado del paciente debemos enseñarles a estos como aplicar los diferentes cuidados que el paciente necesita:

• Enseñarles que actitud deben adoptar
• Cómo deben acompañarle
• Enseñarles a comunicarse
• Los profesionales debemos dar información sobre el entorno
• Colaboración adaptada a las características y necesidades de cada paciente y familia.

Como conclusión, la presencia de la familia en las Unidades de Cuidados Intensivos se debe considerar como un cuidado esencial, que mejora la calidad de la atención que se proporciona, y contribuye a una mejor recuperación de los pacientes, por lo tanto se debería replantear la situación de las visitas en esta unidad para mejorar la recuperación del paciente.

Bibliografía

• De Albistur MC, Bacigalupo JC et al. La familia del paciente internado en cuidados intensivos [en línea]. Rev Med Uruguay 2000; 16: 243-256. [Consultado el 18 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.rmu.org.uy/revista/2000v3/art8.pdf
• Pérez Fernández MC, Najarro Infante FR, et al. Comunicación: una necesidad para el paciente-familia. Una competencia de enfermería [en línea]. Unidad de cuidados intensivos hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. 2010. [Consultado el 18 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.paginasenferurg.com/revistas/2009/septiembre/comunicacion.pdf
• Margall Coscojuela MA. Implicación de la familia en los cuidados [en línea]. III Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente. Madrid. 2007. [Consultado el 18 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/recursos/documentos/III_Conferencia/29_seeiuc_margall.pdf

DÍA 27: Cuidados del paciente con traqueostomia

La traqueotomía es una técnica quirúrgica o percutánea que permite una entrada a la vía aérea a través de una incisión entre los anillos traqueales.

La que se emplea en la UCI es la traqueotomía percutánea, a cargo de los médicos intensivistas, y cuando deja de ser necesaria se cierra espontáneamente.

Las ventajas de esta técnica son:

• Es sencilla de efectuar
• De rápida ejecución
• No requiere pabellón quirúrgico
• Se acompaña de menor morbilidad
• Baja frecuencia de estenosis 
• Menor coste 

Indicaciones:

• Manteniemiento de la permeabilidad de la vía aérea en pacientes con obstrucción mecánica o funcional de la misma.
• Prevenir la aspiración en pacientes con disfunción glótica
• Facilitar la aspiración de secreciones en pacientes con alteración de los mecanismos de eliminación de las mismas.
• Mantenimiento de pacientes que precisan soporte prolongado con ventilación mecánica (esta es la más común en la UCC)
• Facilitar la desconexión del respirador

No hay un consenso universal con respecto de la duración sin riesgo o segura de una intubación endotraqueal, pero es conocido que hay un incremento de las complicaciones directamente relacionada a la prolongación de la intubación. En estas circunstancias es conveniente realizar una traqueostomía para facilitar la limpieza de la vía aérea, la comunicación y el confort del paciente.

En la UCC se emplean dos tipos de traqueotimías:

• Traqueotomia de urgencia:se realiza ante una disnea severa cuando no es posible la intubación y cuando, de no llevarse a cabo, se prevé una parada cardiorespiratoria.
• Traqueotomia reglada:se trata de una cirugía electiva en pacientes intubados, que se realiza con anestesia general o local, según precise.

Cuidados generales

• En las primeras 24 horas no cambiar la cánula, ni tocar la herida quirúrgica (salvo sangrado, por lo que la deberiamos curar). Cambiar la cánula interna las veces que se considere necesarias para mantenerla permeable.
• El balón endotrqueal debe permanecer inflado, al menos, durante las primeras 24 horas, después de este tiempo desinflar el balón si la situación del paciente lo permite.
• El paciente debe tener una cánula de respuesto en la habitación, por si se produjera una decanulación accidental.
• Mantener la permeabilidad de la cánula, aspirabdo secrecuiones y lavados bronquieles si se precisan.
• Mantener el estoma limpio y seco
• Realizar higiene bucal cada 8 horas y siempre que sea necesario
• En el caso de pacientes con ventilación mecánica se debe vigilar la presión del balón endotraqueal al menos una vez por turno.

Cuidados del estoma

• Debe hacerse con técnica estéril, ya que es una herida quirúrgica que conecta directamente con la tráquea, por lo que, de no ser así podriamos introducir microorganismos indeseados dentro de esta y producir complicaciones indeseables. 
• Se debe limpiar con suero fisiológico y desinfectar con Clorhexidina al 2% en solución acuosa, ya que de ser alcohólica le producira un escozor al paciente, ya que no hay que olvidar que se trata de una "herida" abierta.
• Debemos proteger la piel de la presión de la cánula con gasas estériles, para evitar úlceras y heridas que puede provocar la presión constante de la cánula.
• Finalmente, colocaremos la cinta de fijación al cuello, dejando la cánula bien centrada y ajustada al cuello, para impedir una decanulación accidental.
• Observar minuciosamente la piel del estoma, a fin de detectar precozmente cualquier alteración de la misma.

Bibliografía

• Luengo Sánchez-Paniagua T. Cuidados del paciente con traqueostomía. Unidad de Cuidados Críticos. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón.
• Asus C, Bustos V, Vega M, Cruz Yalour J, Alabares G. Traqueostomía percutánea versus convencional [en línea]. Trabajo científico. Unidad de Terapia Intensiva del Sanatorio Rivadavia. Argentina. [Consultado el 14 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.revista-aamrcg.com/rev%20arg%20res%20xiii%20nro2/descargar/05_Trabajo_2_TRAQUEOSTOM%C3%8DA%20PERCUT%C3%81NEA%20VERSUS%20CONVENCIONAL.pdf
• Madero Pérez J., Vidal Tegedor B., Abizanda Campos R., Cubedo Bort M., Álvaro Sánchez R., Micó Gómez M.. Traqueostomía percutánea en pacientes ventilados. Med. Intensiva  [revista en la Internet]. 2007  Abr [citado  2013  Feb  14] ;  31(3): 120-125. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912007000300002&lng=es.

DÍA 21: Cuidados al paciente con drenaje pleural

Hoy, a mitad de la mañana se ha producido un ingreso en la UCC. Se trataba de una paciente que procedía de la unidad de diálisis; mientras se estaba realizando la diálisis a esta paciente, sufrió una parada cardiorrespiratoria, y debido a las maniobras de RCP que se le realizaron para revertir esta situación crítica, se produjo un hemotorax (acumulación de sangre en la cavidad pleural), por lo que había que drenarlo.

El drenaje pleural consiste en la extracción de un depósito anormal de aire o líquido (sangre en este caso) en la cavidad pleural con fines diagnósticos y/o terapéuticos, mediante la punción con un catéter torácico que se introduce en la cavidad pleural con el objetivo de drenar la sangre y restaurar la presión negativa del espacio pleural, con lo que se consigue una reexpansión del pulmón mejorando su ventilación y perfusión, y aliviar la dificultad respiratoria  asociada al colapso pulmonar.

Para esto se emplea un sistema de drenaje torácico desechable (Pleurevac) que consta de tres cámaras; en la primera se conecta el tubo de tórax, actúa como recipiente recolector y esta graduada para su medición. La segunda cámara es el sello de agua, que actúa como válvula unidireccional, permitiendo que el líquido y el aire salgan de la pleura pero impide su retorno,  y la tercera regula la succión, regulada por la altura hasta la cual se llena esta tercera cámara (hasta 25 cm).

Una vez colocado el tubo de tórax y conectado el sistema de drenaje, es importante que se lleven a cabo unos cuidados de este dispositivo y del paciente por parte de la enfermera: debemos asegurarnos de que todas las conexiones de los tubos están firmemente fijadas, con ello nos aseguramos de que si existe fuga de aire es por parte del paciente, y no del dispositivo.Observaremos también la presencia de crepitantes al rededor de la zona de inserción, y si existiera debemos valorar si va en aumento (se puede producir la entrada de aire al tejido subcutáneo durante la inserción del tubo de tórax). Mantendremos el sistema de drenaje en posición vertical, para evitar que la sangre drenada pase por las distintas cámaras y no podamos realizar un seguimiento verídico de la cantidad de líquido drenada, y este sistema deberá colocarse por debajo del nivel del tórax del paciente, con ello facilitaremos el drenado gracias a la gravedad.

Tendremos que realizar una valoración horaria de la permeabilidad y la presencia o no de burbujeo, ya que la no permeabilidad puede indicar una obstrucción en el sistema.

Debemos observar y registrar el volumen y características del drenado:tratar de determinar si la pérdida es contínua o intermitente, causada por el cambio de posición o drenaje postural. Si el drenado es escaso se valorará la retirada del tubo, y si por el contrario es abundante se deberá avisar al médico.

Debemos valorar los signos y síntomas de infección, así como curar el punto de inserción cada 24 horas, y siempre que se precise.

Debemos vigilar y comprobar el nivel de agua de la cámara de aspiración por turno, ya que un descenso del sello de agua produce una pérdida de efectividad en la aspiración y con ello una pérdida de eficacia en el drenado.

Cuando el líquido drenado alcance el volumen máximo debemos cambiar el sistema de drenaje torácico. Finalmente, si el tubo torácico se sale accidentalmente cubriremos el punto de inserción con un apósito vaselinado y avisaremos al médico. Con este apósito lo que conseguimos es sellar el punto de punción, evitando que el aire salga por este punto durante la espiración.

Bibliografía

• Andicoberry Martínez MJ, Barnuevo Fabo CM, Martínez Puerta D, García Sanchez V, Lázaro Casteñer C. Atención de enfermería al paciente con drenaje torácico [en línea].Servicio de cardiología. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.[Consultado el 6 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/Protocolos_Definitivos/atencion_de_enfermeria_drenaje_toracico.pdf
• De la Horra Gutierrez I. Drenaje torácico-drenaje pleural. Enfermería clínica [en línea]. Universiad de Cantabria.[Consultado el 6 de febrero de 2013]. Disponible en: http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/enfermeria-clinica-i-2011/ejercicios-proyectos-y-casos-1/Actividad%206%20-%20Drenaje%20toracico.pdf
• Rollán Rodríguez GM. Drenaje pleural. Unidad de Cuidados Críticos. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón.

DÍA 19: Pericardiocentesis

Hoy hablaré de P. un paciente de 65 años que ingreso en la UCC el día 1 de febrero a causa de un taponamiento cardíaco con repercusión hemodinámica al que se le debía realizar una pericardiocentesis para drenar este taponamiento. Acudía al HUFA para la realización programada de un TAC torácico de control, donde se observó un derrame pericardico confirmado con un electrocardiograma y derrame pleural.

Una pericardiocentesis es un procedimiento diagnóstico y/o terapeútico que consiste en la evacuación de líquido del saco pericardico, a causa de un taponamiento cardiaco que es una acumulación patológica de líquido en el espacio pericardico que produce un aumento de la presión intrapericardica, lo que provoca una alteración del llenado diastólico del corazón.

El objetivo de la pericardiocentesis es mejorar el estado hemodinámico del paciente al aumentar el gasto cardiaco, aliviar el taponamiento cardiaco al extraer el líquido pericardico excesivo y proporcionar muestras que permitan identificar y confirmas el diagnóstico etiológico del derrame.

Esta técnica la realiza un médico asistido por un enfermero y auxiliar de enfermería. El médico debe estar totalmente estéril y el personal que colabora debe realizar un lavado higiénico de manos, colocarse guantes limpios no estériles y mascarilla quirúrgica.
También es necesario preparar al paciente antes de comenzar con la técnica: informarle del procedimiento, monitorizarle, conectar el electrocardiógrafo al paciente y hacer un registro previo, y desinfectar la zona de punción aplicando el antiséptico en círculos desde el apéndice xifoides hacia el exterior.

Procedimiento

• Antes de comenzar hay que comprobar que tenemos el carro de RCP y el desfibrilador cerca.
• Desinfectada la zona, el médico delimitará el campo con paños estériles.
• Infiltlará el anestesico local entre el apéndice xifoides y el reborde costal izquierdo.
• La enfermera debe unir la pinza de cocodrilo al eje metálico de la aguja por un extremo, y por el otro a una derivación V (precordial) del EKG. (El paciente debe tener conectadas las derivaciones de miembros).
• Se debe hacer un control permanente del EKG durante la punción.
• El médico introducirá la aguja a la izquierda del apéndice xifoides (ángulo de 30º hacia el hombro izquierdo) y aspirará suavemente a medida que avanza el sistema, valorando el registro del EKG.
• Para saber si se ha llegado al espacio pericárdico se debe valorar la obtención de sangre no pulsátil y que no coagula (los movimientos del corazón la desfibrinan rápidamente, si la sangre obtenida se coagula es que se puncionó una cavidad del corazón). Se debe valorar también la existencia de alteraciones en el EKG.
• Cuando se haya comprobado que la aguja se encuentra en el espacio pericárdico, el médico introducirá la guía a través de la conexión de la aguja y avanzará hacia el saco pericárdico.
• Posteriormente introducirá el catéter por la guía.
• Avanzará el catéter hasta el saco pericardico y retirará la guía. Suturará el catéter a piel.
• Posterioremente aspirará el líquido pericárdico con jeringa, se valorará el tipo de drenado y la cantidad y se mandará a cultivar lo que sea oportuno. Si es necesario, se dejará montado un sistema de drenaje.

Cuidados de enfermería post-pericardiocentesis

• Mantener monitorizado al paciente, vigilar la aparición de arritmias.
• Control de la temperatura horaria.
• Comprobar permeabilidad del catéter.
• Lavados del catéter si precisa POM.
• Vigilar y registrar el aspecto y cantidad de drenado.
• Cura del punto de inserción cada 24h y si precisa.
• Mantener la bolsa de drenaje por debajo del nivel del paciente, y si hay que movilizarle, cerrar la llave de tres pasos.

Tras tres días con el drenaje, hoy se ha decidido que debía retirarse, ya que a penas drenaba 10 cc al turno, desde el día anterior, por lo tanto, según el protocolo este debía retirarse.

Retirada del drenaje pericardico

• Suele retirarse si el débito es inferior a 75 ml al día, pero siempre POM.
• Explicar el procedimiento al paciente.
• Retirar el apósito.
• Cerra la llave de tres pasos.
• Decir al paciente, si está consciente, que inspire profundamente y aguante el aire mientras se retira el drenaje.
• Retirada del drenaje: El médico con técnica estéril, corta la sutura que fija el drenaje extrayéndolo (en el caso de este paciente, a la vez que iba retirando el drenaje iba aspirando con una jeringa para observar que no existía líquido pericardico).
• Limpiar la zona y aplicar antiséptico.
• Colocar apósito estéril.
• Vigilar las constantes vitales en las horas posteriores (patrón respiratorio y signos de taponamiento cardiaco)
• Vigilar la zona en la que estaba insertado el catéter.

Bibliografía

• Rollán Rodríguez G.M. Pericardiocentesis. Unidad de Cuidados Críticos. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón.
• Echevarría H.R. Pericardiocentesis [en línea]; 2012. [Consultado el 4 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.aibarra.org/Guias/3-8.htm
• Pericardiocentesis. Servidor del departamento de cirugía y radiologia y medicina física [en línea]. [Consultado el 4 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Pericardiocentesis.PDF

DÍA 17: Cateterismo cardiaco

Hoy al llegar a la unidad había un paciente nuevo, que ingresó la noche anterior debido a un SCACEST (Síndrome coronario agudo con elevación del ST), al que se le iba a realizar un cateterismo esa mañana, en un principio con fines diagnosticos, y según el estado de las arterias se procedería a un cateterismo terapéutico si se consideraba oportuno.

Este paciente como antecedentes tenía una cardiopatía isquémica crónica, hipertensión arterial, SACASEST, diabetes tipo II, dislipemia, EPOC, insuficiencia renal crónica estadio 3, ACVA, claudicación intermitente y es fumador activo.

Es portador de tres stent; uno de ellos fue implantado en el 2007 en la arteria coronaria izquierda en la rama circunfleja (Cx) y los otros dos en el 2011 en la arteria coronaria izquierda en la rama descendente anterior (DA), uno en media y otro en proximal, y como complicación presentó una trombopenia en relación con Abciximab administrado tras el cateterismo.

Debido a estos antecedentes, es necesario realizar un cateterismo con fines diagnósticos para comprobar el estado de estos stent.

Previo al cateterismo, es necesario realizar uno cuidados al paciente para prepararle para esta intervención.

Cuidados de enfermería pre-cateterismo

• El paciente debe leer y firmar el consentimiento informado, y preguntar todas las dudas que puedan surgir a cerca de la intervención.
• Se debe realizar una revisión de antecedentes alérgicos (sobre todo de contrastes yodados)
• Debe permanecer en dieta absoluta 6 horas antes de la realización del cateterismo. Podrá tomar la medicación imprescindible de la mañana con pequeños sorbos de agua.
• Suspender la anticoagulación por la mañana (por orden médica)
• Rasurado de ambas ingles
• Retirada de prótesis dentales, objetos metálicos, lentillas, ropa interior. Permitir al paciente prótesis auditivas y gafas.
• Comprobar la circulación de ambos MMII, palpar pulsos pedios y anotar localización para luego comparar.
• Comprobar permeabilidad de VVP
• Es conveniente que el paciente miccione antes del traslado.
• Avisar a familiares y permitir la visita antes de la intervención
• Traslado del paciente con su HC, monitorización continua, maletín con medicación y material necesario y ambú, por si pudiera surgir alguna complicación durante su traslado. El paciente debe ir acompañado por la enfermera.

Una vez el paciente llega a hemodinámica, la enfermera entrega la HC del paciente a la enfermera de esta unidad e informa de los fármacos que el paciente ha tenido que tomar durante la mañana.

Tras este proceso la enfermera de la UCI se va y comienza la intervención.

El cateterismo cardiaco es un procedimiento complejo e invasivo que consiste en la introducción de un catéter por la arteria radial o femoral que progresa por la aorta hasta llegar a las arterias coronarias para obtener información sobre lesiones y obstrucciones de las arterias coronarias, funcionamiento adecuado de las válvulas cardiacas, evaluación de presiones intracardiacas, niveles de oxígeno y gasto cardiaco.

Inicialmente se realizó un cateterismo diagnóstico, en este caso de la mitad izquierda, que evalúa la permeabilidad de las arterias coronarias y el funcionamiento adecuado del ventrículo, mediante coronariografía que se trata de una inyección selectiva de contraste yodado en las arterias coronarias.

 

Tras inyectar el contraste yodado en la DA y la circunfleja, se pudo comprobar que las arterias estaban prácticamente ocluidas y el stent no cumplía su función, por lo tanto se decidió realizar una angioplastia con stent, colocando estos dentro de los stent que el paciente ya tenía.

Para ello, previamente se introdujo un balón a través del catéter para abrir la arteria deslizando la placa de ateroma, dejándola permeable. Una vez abierta, se introdujo nuevamente un balón, esta vez con stent (angioplastia con stent), dejando colocado este dispositivo metálico en la arteria coronaria, dejándola igualmente permeable.

 

Este paciente sólo fue intervenido de la DA proximal y media, ya que la circunfleja, pese a que estaba obstruida, no lo consideraron oportuno, ya que en la segunda intervención que se le realizó a este paciente en 2011, vieron que estaba obstruida, pero tras tanto tiempo no estaba indicada la reapertura de esta arteria.

Una vez terminada la intervención, que duró aproximadamente una hora y cuarto, se avisó a la enfermera de UCI, para que fuera a buscar al paciente.

Tras esta intervención es importante llevar a cabo unos cuidados por parte de enfermería.

Cuidados de enfermería post-cateterismo

• Traslado del paciente con manitorización continua a UCC.
• Revisar la hoja de cuidados post-cateterismo y registro de enfermería de la Unidad de Hemodinámica.
• Realización de EKG
• Control de constantes vitales
• Inspección visual para ver el estado general del paciente, nivel de conciencia, ansiedad, dolor, etc.
• Vigilar signos de sangrado en el punto de punción y valorar circulación del miembro: pulsos, temperatura, coloración, sensibilidad, relleno capilar. Cada 15 minutos durante la 1º hora, y cada hora durante las siguientes 6 horas.
• Tolerancia e inicio de la dieta oral a las 2h
• Ingesta abundante de líquidos para facilitar la eliminación del contraste
• Instruir al paciente para que aplique presión en el lugar de inserción antes de toser o estornudar
• En el lugar de punción, en este caso radial, aflojar el vendaje compresivo a la hora de la colocación y retirar la compresión a las 2 horas, dejando el apósito hemostático durante 8 horas.

Bibliografía

• González Díaz A.I. Cuidados de enfermería en el cateterismo cardiaco. Unidad de Cuidados Críticos. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón.
• Cateterismo cardiaco. Fundación española del corazón [en línea]; 2013. [Consultado el 31 de enero de 2013]. Disponible en: http://www.fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/metodos-diagnosticos/cateterismo-cardiaco.html

DÍA 15: Cuidados al paciente intubado

La intubación endotraqueal consiste en la colocación de un tubo en la traquea del paciente, generalmente por  vía oral, con el fin de proporcionarle una ventilación mecánica.

La IOT está indicada en:

• Parada cardiorrespiratoria
• Edema de glotis o laringiespasmo
• Inestabilidad faríngea
• Por disminución del nivel de conciencia, con Glasgow menor de 8
• En caso de debilidad motora a nivel bulbar como las enfermedades desmielinizantes
• En las situaciones en las que esté indicado la ventilación mecánica
• Para facilitar la aspiración bronquial, ante la existencia de una importante cantidad de secreciones que el paciente sea incapaz de eliminar por sí solo

Uno de los problemas que se pueden dar por la intubación endotraqueal es la Neumonía asociada a ventilación (NAV), que es aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal (o traqueotomía) y que no estaba presente, ni en periodo de incubación, en el momento de la intubación.

Se puede producir por:

• VÍA ASPIRATIVA: Por macro o micro aspiración de secreciones procedentes de orofaringe y/o estómago
• INOCULACIÓN DIRECTA: A través del tubo endotraqueal, durante la aspiración de secreciones, fibrobroncoscopias o nebulizaciones
• OTRAS VÍAS: Translocación bacteriana o Vía hematógena

Esta técnica es realizada por el médico, pero los cuidados forman parte de enfermería, por ello es muy importante conocer el protocolo de los cuidados al paciente intubado para evitar una Neumonía asociada a ventilación, ya que es la primera causa de mortalidad atribuible a infecciones nosocomiales y tiene el mayor impacto en la morbimortalidad de los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). 

Es importante que el departamento de enfermería proporcione unos buenos cuidados al paciente intubado para evitar complicaciones derivadas de esta técnica.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Comprobar la presión del neumotaponamiento, como mínimo tres veces al día y siendo antes del lavado de boca y siempre que se oiga fuga del mismo.
• Cambio de filtro y codo una vez al día y siempre que haya acúmulo de secreciones o condensación de agua. También se cambiarán las tubuladuras que conectan con el respirador una vez a la semana.
• Evitar cualquier riesgo de autoextubación o extubación accidental. Se realizará con medidas de restricción de movimientos (muñequeras) en pacientes que están poco sedados, inquietos o agitados. Sujetando el TET durante cualquier maniobra o movilización del paciente. Y comprobando la fijación del tubo.
• Cambios de la sujeción y colocación del tubo endotraqueal

     - Comprobando la posición del tubo según la marca, que no se desplace.
     - Cambiar la venda del tubo, variando en cada cambio los puntos de apoyo de la   venda. En esta maniobra aprovecharemos para cambiar de lado de la boca el tubo para prevenir úlceras.
    - Pondremos mordedores (cánula orofaríngea) si el paciente muerde el tubo y lo fijaremos con venda diferente a la del tubo.

• Aspiración de secreciones bronquiales, se realizará con técnica aséptica, oxigenaremos al paciente con FiO2 al 100% un minuto antes de iniciar. Para la realización cogeremos la sonda de aspiración con la mano dominante donde anteriormente hemos puesto un guante estéril, se introduce la sonda por el tubo sin aspirar hasta tocar la Carina, posteriormente retrocederemos un poco y comenzaremos a aspirar de forma circular. La aspiración no debe durar más de 15 segundos.
• Administración de inhaladores: se realizará entre dos personas. Precisaremos de un adaptador tipo Eolo, que coneca el inhalador con el codo del tubo del Ambú, que se conectará al tubo por medio del filtro e iniciaremos la administración de los inhaladores coordinando la ventilación con la aplicación del inhalador, en una secuencia de 2:1.
• Recogida de broncoaspirado para cultivo (BAS). Es una técnica estéril, se precisa de un adaptador "Y" para conectar el aspirador al contenedor donde recogeremos la muestra de forma directa.
• Lavados bronquiales: se realizarán en pacientes con secreciones muy abundantes y espesas que llegan a hacer tapón y tiene que estar pautado y consultado con el médico. Se introduca por el tubo endotraqueal Suero Salino al 0.9% (5-10 cc), se ventila con Ambú y posteriormente se aspiran las secreciones.
• En los pacientes que tengan PEEP mayor de 8, por protocolo, pondremos una válvula de PEEP al Ambú para que cuando haya que ventilar al paciente, se realice con la misma PEEP que la del respirador.
• Se realizará fisioterapia espiratoria, mediante clapping o vibraciones cuando esté pautado, coincidiendo con el aseo y siempre que sea preciso. Esta técnica es útil para depegar las secreciones bronquiales.

Bibliografía

• Gonzáles Días A, Alameda Varela R, Algora Weber A, Ruiz de Luna R. Protocolo de prevención de las neumonías asociadas a ventilación mecánica. Unidad de Cuidados Críticos. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Madrid; 2012.
• Alameda Varela R. Cuidados del paciente intubado. Intubación-extubación. Unidad de Cuidados Críticos. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón.