DÍA 15: Cuidados al paciente intubado

La intubación endotraqueal consiste en la colocación de un tubo en la traquea del paciente, generalmente por  vía oral, con el fin de proporcionarle una ventilación mecánica.

La IOT está indicada en:

• Parada cardiorrespiratoria
• Edema de glotis o laringiespasmo
• Inestabilidad faríngea
• Por disminución del nivel de conciencia, con Glasgow menor de 8
• En caso de debilidad motora a nivel bulbar como las enfermedades desmielinizantes
• En las situaciones en las que esté indicado la ventilación mecánica
• Para facilitar la aspiración bronquial, ante la existencia de una importante cantidad de secreciones que el paciente sea incapaz de eliminar por sí solo

Uno de los problemas que se pueden dar por la intubación endotraqueal es la Neumonía asociada a ventilación (NAV), que es aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal (o traqueotomía) y que no estaba presente, ni en periodo de incubación, en el momento de la intubación.

Se puede producir por:

• VÍA ASPIRATIVA: Por macro o micro aspiración de secreciones procedentes de orofaringe y/o estómago
• INOCULACIÓN DIRECTA: A través del tubo endotraqueal, durante la aspiración de secreciones, fibrobroncoscopias o nebulizaciones
• OTRAS VÍAS: Translocación bacteriana o Vía hematógena

Esta técnica es realizada por el médico, pero los cuidados forman parte de enfermería, por ello es muy importante conocer el protocolo de los cuidados al paciente intubado para evitar una Neumonía asociada a ventilación, ya que es la primera causa de mortalidad atribuible a infecciones nosocomiales y tiene el mayor impacto en la morbimortalidad de los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). 

Es importante que el departamento de enfermería proporcione unos buenos cuidados al paciente intubado para evitar complicaciones derivadas de esta técnica.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Comprobar la presión del neumotaponamiento, como mínimo tres veces al día y siendo antes del lavado de boca y siempre que se oiga fuga del mismo.
• Cambio de filtro y codo una vez al día y siempre que haya acúmulo de secreciones o condensación de agua. También se cambiarán las tubuladuras que conectan con el respirador una vez a la semana.
• Evitar cualquier riesgo de autoextubación o extubación accidental. Se realizará con medidas de restricción de movimientos (muñequeras) en pacientes que están poco sedados, inquietos o agitados. Sujetando el TET durante cualquier maniobra o movilización del paciente. Y comprobando la fijación del tubo.
• Cambios de la sujeción y colocación del tubo endotraqueal

     - Comprobando la posición del tubo según la marca, que no se desplace.
     - Cambiar la venda del tubo, variando en cada cambio los puntos de apoyo de la   venda. En esta maniobra aprovecharemos para cambiar de lado de la boca el tubo para prevenir úlceras.
    - Pondremos mordedores (cánula orofaríngea) si el paciente muerde el tubo y lo fijaremos con venda diferente a la del tubo.

• Aspiración de secreciones bronquiales, se realizará con técnica aséptica, oxigenaremos al paciente con FiO2 al 100% un minuto antes de iniciar. Para la realización cogeremos la sonda de aspiración con la mano dominante donde anteriormente hemos puesto un guante estéril, se introduce la sonda por el tubo sin aspirar hasta tocar la Carina, posteriormente retrocederemos un poco y comenzaremos a aspirar de forma circular. La aspiración no debe durar más de 15 segundos.
• Administración de inhaladores: se realizará entre dos personas. Precisaremos de un adaptador tipo Eolo, que coneca el inhalador con el codo del tubo del Ambú, que se conectará al tubo por medio del filtro e iniciaremos la administración de los inhaladores coordinando la ventilación con la aplicación del inhalador, en una secuencia de 2:1.
• Recogida de broncoaspirado para cultivo (BAS). Es una técnica estéril, se precisa de un adaptador "Y" para conectar el aspirador al contenedor donde recogeremos la muestra de forma directa.
• Lavados bronquiales: se realizarán en pacientes con secreciones muy abundantes y espesas que llegan a hacer tapón y tiene que estar pautado y consultado con el médico. Se introduca por el tubo endotraqueal Suero Salino al 0.9% (5-10 cc), se ventila con Ambú y posteriormente se aspiran las secreciones.
• En los pacientes que tengan PEEP mayor de 8, por protocolo, pondremos una válvula de PEEP al Ambú para que cuando haya que ventilar al paciente, se realice con la misma PEEP que la del respirador.
• Se realizará fisioterapia espiratoria, mediante clapping o vibraciones cuando esté pautado, coincidiendo con el aseo y siempre que sea preciso. Esta técnica es útil para depegar las secreciones bronquiales.

Bibliografía

• Gonzáles Días A, Alameda Varela R, Algora Weber A, Ruiz de Luna R. Protocolo de prevención de las neumonías asociadas a ventilación mecánica. Unidad de Cuidados Críticos. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Madrid; 2012.
• Alameda Varela R. Cuidados del paciente intubado. Intubación-extubación. Unidad de Cuidados Críticos. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón.