DÍA 17: Cateterismo cardiaco

Hoy al llegar a la unidad había un paciente nuevo, que ingresó la noche anterior debido a un SCACEST (Síndrome coronario agudo con elevación del ST), al que se le iba a realizar un cateterismo esa mañana, en un principio con fines diagnosticos, y según el estado de las arterias se procedería a un cateterismo terapéutico si se consideraba oportuno.

Este paciente como antecedentes tenía una cardiopatía isquémica crónica, hipertensión arterial, SACASEST, diabetes tipo II, dislipemia, EPOC, insuficiencia renal crónica estadio 3, ACVA, claudicación intermitente y es fumador activo.

Es portador de tres stent; uno de ellos fue implantado en el 2007 en la arteria coronaria izquierda en la rama circunfleja (Cx) y los otros dos en el 2011 en la arteria coronaria izquierda en la rama descendente anterior (DA), uno en media y otro en proximal, y como complicación presentó una trombopenia en relación con Abciximab administrado tras el cateterismo.

Debido a estos antecedentes, es necesario realizar un cateterismo con fines diagnósticos para comprobar el estado de estos stent.

Previo al cateterismo, es necesario realizar uno cuidados al paciente para prepararle para esta intervención.

Cuidados de enfermería pre-cateterismo

• El paciente debe leer y firmar el consentimiento informado, y preguntar todas las dudas que puedan surgir a cerca de la intervención.
• Se debe realizar una revisión de antecedentes alérgicos (sobre todo de contrastes yodados)
• Debe permanecer en dieta absoluta 6 horas antes de la realización del cateterismo. Podrá tomar la medicación imprescindible de la mañana con pequeños sorbos de agua.
• Suspender la anticoagulación por la mañana (por orden médica)
• Rasurado de ambas ingles
• Retirada de prótesis dentales, objetos metálicos, lentillas, ropa interior. Permitir al paciente prótesis auditivas y gafas.
• Comprobar la circulación de ambos MMII, palpar pulsos pedios y anotar localización para luego comparar.
• Comprobar permeabilidad de VVP
• Es conveniente que el paciente miccione antes del traslado.
• Avisar a familiares y permitir la visita antes de la intervención
• Traslado del paciente con su HC, monitorización continua, maletín con medicación y material necesario y ambú, por si pudiera surgir alguna complicación durante su traslado. El paciente debe ir acompañado por la enfermera.

Una vez el paciente llega a hemodinámica, la enfermera entrega la HC del paciente a la enfermera de esta unidad e informa de los fármacos que el paciente ha tenido que tomar durante la mañana.

Tras este proceso la enfermera de la UCI se va y comienza la intervención.

El cateterismo cardiaco es un procedimiento complejo e invasivo que consiste en la introducción de un catéter por la arteria radial o femoral que progresa por la aorta hasta llegar a las arterias coronarias para obtener información sobre lesiones y obstrucciones de las arterias coronarias, funcionamiento adecuado de las válvulas cardiacas, evaluación de presiones intracardiacas, niveles de oxígeno y gasto cardiaco.

Inicialmente se realizó un cateterismo diagnóstico, en este caso de la mitad izquierda, que evalúa la permeabilidad de las arterias coronarias y el funcionamiento adecuado del ventrículo, mediante coronariografía que se trata de una inyección selectiva de contraste yodado en las arterias coronarias.

 

Tras inyectar el contraste yodado en la DA y la circunfleja, se pudo comprobar que las arterias estaban prácticamente ocluidas y el stent no cumplía su función, por lo tanto se decidió realizar una angioplastia con stent, colocando estos dentro de los stent que el paciente ya tenía.

Para ello, previamente se introdujo un balón a través del catéter para abrir la arteria deslizando la placa de ateroma, dejándola permeable. Una vez abierta, se introdujo nuevamente un balón, esta vez con stent (angioplastia con stent), dejando colocado este dispositivo metálico en la arteria coronaria, dejándola igualmente permeable.

 

Este paciente sólo fue intervenido de la DA proximal y media, ya que la circunfleja, pese a que estaba obstruida, no lo consideraron oportuno, ya que en la segunda intervención que se le realizó a este paciente en 2011, vieron que estaba obstruida, pero tras tanto tiempo no estaba indicada la reapertura de esta arteria.

Una vez terminada la intervención, que duró aproximadamente una hora y cuarto, se avisó a la enfermera de UCI, para que fuera a buscar al paciente.

Tras esta intervención es importante llevar a cabo unos cuidados por parte de enfermería.

Cuidados de enfermería post-cateterismo

• Traslado del paciente con manitorización continua a UCC.
• Revisar la hoja de cuidados post-cateterismo y registro de enfermería de la Unidad de Hemodinámica.
• Realización de EKG
• Control de constantes vitales
• Inspección visual para ver el estado general del paciente, nivel de conciencia, ansiedad, dolor, etc.
• Vigilar signos de sangrado en el punto de punción y valorar circulación del miembro: pulsos, temperatura, coloración, sensibilidad, relleno capilar. Cada 15 minutos durante la 1º hora, y cada hora durante las siguientes 6 horas.
• Tolerancia e inicio de la dieta oral a las 2h
• Ingesta abundante de líquidos para facilitar la eliminación del contraste
• Instruir al paciente para que aplique presión en el lugar de inserción antes de toser o estornudar
• En el lugar de punción, en este caso radial, aflojar el vendaje compresivo a la hora de la colocación y retirar la compresión a las 2 horas, dejando el apósito hemostático durante 8 horas.

Bibliografía

• González Díaz A.I. Cuidados de enfermería en el cateterismo cardiaco. Unidad de Cuidados Críticos. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón.
• Cateterismo cardiaco. Fundación española del corazón [en línea]; 2013. [Consultado el 31 de enero de 2013]. Disponible en: http://www.fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/metodos-diagnosticos/cateterismo-cardiaco.html

DÍA 15: Cuidados al paciente intubado

La intubación endotraqueal consiste en la colocación de un tubo en la traquea del paciente, generalmente por  vía oral, con el fin de proporcionarle una ventilación mecánica.

La IOT está indicada en:

• Parada cardiorrespiratoria
• Edema de glotis o laringiespasmo
• Inestabilidad faríngea
• Por disminución del nivel de conciencia, con Glasgow menor de 8
• En caso de debilidad motora a nivel bulbar como las enfermedades desmielinizantes
• En las situaciones en las que esté indicado la ventilación mecánica
• Para facilitar la aspiración bronquial, ante la existencia de una importante cantidad de secreciones que el paciente sea incapaz de eliminar por sí solo

Uno de los problemas que se pueden dar por la intubación endotraqueal es la Neumonía asociada a ventilación (NAV), que es aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal (o traqueotomía) y que no estaba presente, ni en periodo de incubación, en el momento de la intubación.

Se puede producir por:

• VÍA ASPIRATIVA: Por macro o micro aspiración de secreciones procedentes de orofaringe y/o estómago
• INOCULACIÓN DIRECTA: A través del tubo endotraqueal, durante la aspiración de secreciones, fibrobroncoscopias o nebulizaciones
• OTRAS VÍAS: Translocación bacteriana o Vía hematógena

Esta técnica es realizada por el médico, pero los cuidados forman parte de enfermería, por ello es muy importante conocer el protocolo de los cuidados al paciente intubado para evitar una Neumonía asociada a ventilación, ya que es la primera causa de mortalidad atribuible a infecciones nosocomiales y tiene el mayor impacto en la morbimortalidad de los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). 

Es importante que el departamento de enfermería proporcione unos buenos cuidados al paciente intubado para evitar complicaciones derivadas de esta técnica.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Comprobar la presión del neumotaponamiento, como mínimo tres veces al día y siendo antes del lavado de boca y siempre que se oiga fuga del mismo.
• Cambio de filtro y codo una vez al día y siempre que haya acúmulo de secreciones o condensación de agua. También se cambiarán las tubuladuras que conectan con el respirador una vez a la semana.
• Evitar cualquier riesgo de autoextubación o extubación accidental. Se realizará con medidas de restricción de movimientos (muñequeras) en pacientes que están poco sedados, inquietos o agitados. Sujetando el TET durante cualquier maniobra o movilización del paciente. Y comprobando la fijación del tubo.
• Cambios de la sujeción y colocación del tubo endotraqueal

     - Comprobando la posición del tubo según la marca, que no se desplace.
     - Cambiar la venda del tubo, variando en cada cambio los puntos de apoyo de la   venda. En esta maniobra aprovecharemos para cambiar de lado de la boca el tubo para prevenir úlceras.
    - Pondremos mordedores (cánula orofaríngea) si el paciente muerde el tubo y lo fijaremos con venda diferente a la del tubo.

• Aspiración de secreciones bronquiales, se realizará con técnica aséptica, oxigenaremos al paciente con FiO2 al 100% un minuto antes de iniciar. Para la realización cogeremos la sonda de aspiración con la mano dominante donde anteriormente hemos puesto un guante estéril, se introduce la sonda por el tubo sin aspirar hasta tocar la Carina, posteriormente retrocederemos un poco y comenzaremos a aspirar de forma circular. La aspiración no debe durar más de 15 segundos.
• Administración de inhaladores: se realizará entre dos personas. Precisaremos de un adaptador tipo Eolo, que coneca el inhalador con el codo del tubo del Ambú, que se conectará al tubo por medio del filtro e iniciaremos la administración de los inhaladores coordinando la ventilación con la aplicación del inhalador, en una secuencia de 2:1.
• Recogida de broncoaspirado para cultivo (BAS). Es una técnica estéril, se precisa de un adaptador "Y" para conectar el aspirador al contenedor donde recogeremos la muestra de forma directa.
• Lavados bronquiales: se realizarán en pacientes con secreciones muy abundantes y espesas que llegan a hacer tapón y tiene que estar pautado y consultado con el médico. Se introduca por el tubo endotraqueal Suero Salino al 0.9% (5-10 cc), se ventila con Ambú y posteriormente se aspiran las secreciones.
• En los pacientes que tengan PEEP mayor de 8, por protocolo, pondremos una válvula de PEEP al Ambú para que cuando haya que ventilar al paciente, se realice con la misma PEEP que la del respirador.
• Se realizará fisioterapia espiratoria, mediante clapping o vibraciones cuando esté pautado, coincidiendo con el aseo y siempre que sea preciso. Esta técnica es útil para depegar las secreciones bronquiales.

Bibliografía

• Gonzáles Días A, Alameda Varela R, Algora Weber A, Ruiz de Luna R. Protocolo de prevención de las neumonías asociadas a ventilación mecánica. Unidad de Cuidados Críticos. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Madrid; 2012.
• Alameda Varela R. Cuidados del paciente intubado. Intubación-extubación. Unidad de Cuidados Críticos. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón.

DÍA 10: Desfibrilación y Cardioversión

Otra semana nueva comienza, y poco a poco me voy encontrando más a gusto en esta unidad, conociéndola más de cerca, donde se encuentra el material, para que se emplea cada aparato, la dinámica de la unidad, y lo más importante, conozco más de cerca de a pacientes, sus patologías y el tratamiento que se lleva a cabo para tratarlas.

Hoy mi tutora decidió explicarme el carro de paradas, su funcionamiento y a grandes rasgos el material que contiene el carro, ya que este se encuentra precintado y sólo se abre en el caso de tener que utilizarlo, por ello no pudimos abrirlo.

Por esta razón nos centramos en aquello que podíamos ver, es decir el material que se encuentra en la parte de arriba y más concretamente nos centramos en el desfibrilador, el modo de empleo y en qué casos se emplea.

Existen diferentes tipos de desfibriladores:

• Desfibrilador manual: Exigeque quien lo opera sepa reconocer el ritmo que aparece en la pantalla, cuando está indicado tratarlo con una descarga eléctrica, seleccionar la energía necesaria, cargarla y aplicar la descarga. Este proceso implica estar en posesión de conocimientos médicos y un importante entrenamiento, por lo que sólo puede usarlo un profesional sanitario.

• Desfibrilador externo aotomatizado (DEA): todo eñ complejo proceso realizado por un desfibrilador manual lo lleva a cabo el propio aparato. El operador sólo tiene que seguir las instrucciones visuales y verbales que proporciona el dispositivo.

• Desfibrilador externo semiautomatizado (DESA): la única diferencia con el DEA es que en este, el operador debe apretar el botón de descarga cuando lo indique el aparato, mientras que en el anterior, el proceso es completamente automático.

La ventaja del DEA y el DESA frente al desfibrilador manual es que puede ser manejado por cualquier persona, incluso sin entrenamiento previo.

Según la energía que emiten se pueden clasificar en: bifásico y monofásico. En este caso, el desfibrilador de la unidad es monofásico.

• Desfibrilador bifásico: La corriente aplicada viaja en 2 direcciones entre los dos electrodos. Esto el permite ser más efectiva y utilizar menos energía de descarga (entre 150-200 J), consecuentemente con menor daño miocárdico. Los estudios más recientes revelan que dosis inferiores a las que se utilizan hasta ahora son igual de efectivas y más seguras.

• Desfibrilador monofásicos: son la mayoría de los desfibriladores clásicos externos. Al utilizar una onda monofásica precisan altas dosis de descarga. La corriente eléctrica viaja en una sola dirección. Utiliza una energía de 360 J.

El desfibrilador tiene dos modalidades, el de desfibrilar y el de cardiovertir. Estas dos modalidades son distintas por ello es muy importante saber en qué consiste cada una de ellas y para que se emplea una u otra.

La desfibrilación y la cardioversión consisten en un choque eléctrico de alto voltaje, que provoca la despolarización simultánea de todas las células miocárdicas, brusca en la desfibrilación o sincronizada en la cardioversión y permite, a partir de aquí, recuperar los latidos espontáneos y coordinados del corazón.

Desfibrilación

La desfibrilación se utiliza en los casos de parada cardiorrespiratoria, con el paciente inconsciente, que presenta fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Estas arritmias son letales sin tratamiento.

Siempre se debe realizar de forma urgente, ya que nos encontramos ante una situación de parada cardiorrespiratoria, es decir, es una urgencia vital en la que está comprometida la vida del paciente.

Las arritmias desfibrilables son la taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilación ventricula.

• Taquicardia ventricular sin pulso

Taquicardia ventricular sin pulso es la sucesión de 3 o más extrasístoles ventriculares consecutivas. La frecuencia del ritmo ventricular puede oscilar entre 100-250 latidos por minuto.
El ritmo auricular no es discernible y el ritmo ventricular va a ser regular.

• Fibrilación ventricular

La fibrilación ventricular es un trastorno del ritmo cardiaco que presenta un ritmo ventricular rápido (> 250 latidos por minuto), irregular, de morfología caótica y que lleva irremediablemente a la pérdida total de la contracción cardiaca, con una falta total del bombeo sanguíneo y por tanto a la muerte del paciente, si no se trata.

Cardioversión

La cardioversión es una forma de tratamiento médico para tratar las arritmias cardiacas (excepto la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso) y devolver al corazón a sus ritmos normales.

Se puede realizar mediante descargas eléctricas o con medicación. El choque eléctrico es sincronizado con la onda R, con la actividad eléctrica del corazón.

Cardioversión eléctrica
La cardioversión eléctrica es fácil de realizar y es más eficaz cuando se utilizan descargas bifásicas. La intervención debe aplicarse con el paciente bajo una anestesia general adecuada y estando en ayunas. A través de dos electrodos (pala o parche) en posición anteroposterior se aplican descargas eléctricas de corriente continua sincronizadas con el pico R del ECG.

A menudo se administran fármacos complementarios durante la cardioversión eléctrica, que aumentan la tasa de cardioversión y que, en la medida de lo posible, han de empezar  administrarse antes de la misma.

Bibliografía

• Cardioversión eléctrica. Arritmias.es [en línea]. [Acceso el 21 de Enero de 2013]. Disponible en: http://www.arritmias.es/Las_arritmias/cardioversion_electrica.php

• Sánchez Pérez S. Desfibrilación y cardioversión [en línea]. 2012. [Acceso el 21 de Enero de 2013]. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion4/capitulo63/capitulo63.htm

DÍA 9: Escucha al paciente

Hemos concluido la segunda semana de rotatorio. La verdad es que el tiempo se está pasando muy rápido, ya que parece que fue ayer cuando nos encontrábamos en el hall del hospital esperando con nervios a llegar a la unidad.

Estas dos semanas han sido sobre todo de adaptación a la nueva unidad, de conocer el funcionamiento de esta, de los aparatos que se emplean, de los cuidados a los pacientes, etc.

Recuerdo que cuando llegué a esta unidad, lo que más temía era la aparatología, ya que toda ella era nueva para mí, por lo que desconocía su funcionamiento, los valores que medía o programaba, en fin, debía aplicarme mucho para aprender todo el funcionamiento de la unidad y así proporcionar con seguridad unos buenos cuidados a los pacientes, que al fin y al cabo es lo fundamental de este trabajo.

La enfermería no es sólo la administración de medicación, el manejo de respiradores, de monitores o demás técnicas que la enfermera realiza, ya que lo más importante es el paciente, por ello los cuidados de enfermería van más allá de todo eso. Una enfermera debe proporcionar apoyo al paciente y escucharle, y eso es lo que pude ver esta semana.

A. era una paciente que acudía a urgencias por disnea, donde se le diagnosticó edema agudo de pulmón. Como antecedentes presentaba Síndrome Coranrio Agudo e Insuficiendia Renal Crónica, por lo que la transplantaron un riñón pero no fue efectivo por lo que la paciente debía someterse a diálisis tres días a la semana. Fue intervenida cardiológicamente en varías ocasiones donde se le implantaron varios stents, debido a que también padecía Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

Debido a esta última patología, los médicos de la unidad decidieron que debían intervenirla quirúrgicamente, esta vez para la realización de una revascularización coranaria a través de un  bypass  que consite en suturar una parte de una vena de la pierna o una arterial del pecho u otra parte del cuerpo, a fin de colocarla posterior al área obstruida o dañada de la arteria coronaria.
El procedimiento crea una nueva ruta por la que pueda fluir la sangre, para que el músculo cardíaco pueda recibirla rica en oxígeno, que necesita para funcionar adecuadamente.
Durante la operación de bypass, se divide el esternón, se detiene el corazón y la sangre circula por una máquina de circulación extracorpórea.

Cuando la enfermera y yo entramos al box para constantearla y realizar el balance de las 14:00 horas, la paciente comenzó a hablar con nosotras. Al principio se quejaba de la comida del hospital, pero según avanzaba la conversación la paciente se iba abriendo más y finalmente contó lo que realmente la preocupaba.

Su mayor preocupación era no poder superar la intervención quirúrgica, ya que   al ser una cirugía de corazón en la que la sangre debía circular por una maquina durante la intervención, la tenía bastante asustada y preocupada y  lo que más aún la preocupaba era que su marido se quedara solo, ya que pese a que tenían hijas, ella decía que cada una tenía su vida hecha y su marido solo la tenía a ella.

Hablaba de la muerte, a la que refería no tener miedo, ya que alegaba que si la operación salía mal, una vez dentro del quirófano no se iba a enterar, pero insistía en lo preocupada que estaba por su marido en todo momento.

Esta paciente estaba agobiada por todo lo sucedido, ya que su ingreso en el hospital había preocupado a toda su familia, y más encontrándose en una unidad de cuidados críticos, en la que sólo ingresan aquellos pacientes que necesitan una atención y unos cuidados más intensivos, aquellos pacientes que se encuentran más graves.

Es muy importante la comunicación con el paciente y preguntarle como se encuentra, ya que muchas veces necesitan hablar con alguien, y simplemente con el hecho de dedicarles un tiempo para hablar con ellos y escucharles, su ansiedad disminuye.

En esta unidad, en la que sólo pueden ser visitados dos veces al día, medía hora cada vez, hace que los pacientes pasen muchas horas en soledad y por tanto se puedan sentir solos, añadiendo la preocupación que les genera su estado de salud, por ello es muy importante proporcionar unos buenos cuidados y cubrir todas las necesidades básicas de los pacientes, no sólo los físicos, que al fin y al cabo son los más visibles, sino también los psicológicos. Es muy importante ver al paciente como un todo e integrar los cuidados en las tres áreas, tanto física como psíquica como social.

Es cierto que muchas veces debido a la gran carga de trabajo no hay tiempo para pararse a hablar detenidamente con un paciente, pero debemos intentarlo, ya que poniéndonos en el lugar de estos debe ser muy difícil estar en esa situación, en la que el estado de salud de la persona es grave y además no tiene el apoyo ni la compañía constante de sus familiares para ayudarles a afrontar estos duros momentos.  

DÍA 7: Ventilación mecánica

La ventilación mecánica es el procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato para suplir o colaborar con la función respiratoria de una persona, que no puede o no se desea que lo haga por sí misma.

Existen dos tipos de ventilación mecánica: la invasiva, en la que el paciente está intubado, y la no invasiva en la que el paciente recibe el oxígeno a través de una mascarilla.

En este caso, hablaré de L. paciente que ingresa por insuficiencia respiratoria asociada a dolor torácico. Debido a su estado de salud se le intuba y se emplea la modalidad de  IPPV (intermittent positive presure ventilation), que se trata de una ventilación mecánica controlada,  para ventilar al paciente. Esta modalidad de ventilación suple totalmente la función respiratoria del paciente, se generan inspiraciones con presión positiva a intervalos fijos de tiempo de forma automática, y está controlada por volumen, es decir, los parámetros de frecuencia respiratoria y el volumen son fijos, programados por el ventilador.

Esta modalidad se emplea al inicio de la ventilación o cuando no se quiere o el paciente no puede realizar esfuerzo alguno.

Tras permanecer varios días en IPPV y sedado, el paciente comenzó a mejorar por lo que se comenzaron a disminuir las dosis de las drogas y los sedantes, y se decidió cambiar la modalidad de ventilación para comenzar con el destete. Se pasó a Presión de Soporte, que es un modo de ventilación asistida en el que la frecuencia y el volumen dependen del paciente, es decir, todas las respiraciones del paciente son espontáneas. El ventilador suministra una ayuda a la ventilación, programada a partir del nivel de presión de soporte. La presión se mantiene constante durante toda la inspiración, y de forma paralela el flujo disminuye progresivamente hasta alcanzar el nivel que permite el inicio de la espiración. Esta modalidad de soporte parcial es ampliamente usada, ya que permite sincronizar la actividad respiratoria del paciente con el ventilador al responder a los cambios de la demanda ventilatoria del paciente.

Tras la Presión de Soporte, a este paciente se le puso un tubo en T, que se trata de una tubuladura conectada a ventilación de alto flujo y al paciente, en la que existe también otra pequeña tubuladura sin conexión al paciente, que actúa como reservorio en la espiración (todas las tubuladuras juntas forman una T, de ahí que el tubo reciba este nombre). Tras la colocación de este nuevo sistema se realizó un seguimiento de su tolerancia, ya que si toleraba este cambio se le podría extubar.

Tras pasar la mañana con este sistema y tolerarlo, al paciente se le extubó y se le pasó a ventilación mecánica no invasiva mediante CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) con presión de soporte, que es una modalidad de respiración espontánea, controlada por presiones, en la que se mantiene un nivel de presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio, lo que quiere decir que al final de la espiración se produce una presión positiva en los alveolos para evitar que se colapsen y sea más fácil la siguiente inspiración. En esta modalidad el paciente respira solo, la presión de soporte ventilatoria ayuda al paciente a “empujar” el aire en la inspiración y gracias a la presión positiva no permite que se colapsen los alveolos en la espiración.

Según progrese el estado de salud de este paciente se irán cambiando los métodos de ventilación hasta conseguir que este respire por sí mismo.

Bibliografía

• García Velasco S. Ventilación mecánica [en línea]. [Acceso el 16 de enero de 2013]. Disponible en: http://personal.telefonica.terra.es/web/respiradores/
• Clemente FJ. Ventilación Mecánica. Guía práctica para enfermería [en línea]. [Acceso el 16 de enero de 2013]. Disponible en: http://www.enfermeriarespira.es/about/modalidades-ventilatorias
• Suspensión de la ventilación mecánica (destete) [en línea]. [Acceso el 16 de enero de 2013]. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/r.pdf
• Blasco Morilla J, Ortega Vinuesa FJ, Lucena Calderón F Ventilación no Invasiva. Principio de urgencias, emergencias y cuidados críticos [en línea]. Edición electrónica. [Acceso el 16 de enero de 2013]. Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c020502.html

DÍA 5: Presión Venosa Central

La segunda semana de rotatorio ya ha comenzado, y poco a poco me voy ubicando más en la nueva unidad. Conozco más de cerca los cuidados que se le proporcionan a los pacientes, el funcionamiento de la unidad, el aparataje que se emplea, etc., aunque sé que aún me queda mucho por aprender y esta unidad puede ofrecerme muchos conocimientos.

Hoy hablaré de J.L., paciente de 51 años que acude a urgencias el día 6 de Enero por disnea de esfuerzo que cede en reposo de dos semanas de evolución. Una vez en el hospital sufre una parada respiratoria más bradicardia extrema, por lo que se intuba al paciente y se remite a la Unidad de Cuidados Intensivos.

Como antecedentes, este paciente tiene un hábito enólico y tabáquico importante. Presenta Fibrilación auricular controlada con medicación, miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardiaca, EPOC y hepatopatía crónica enólica. Presenta también anasarca producida por las patologías anteriores.

Debido a los antecedentes de este paciente es muy importante conocer la volemia, y para ello, se utiliza la medición de la Presión Venosa Central. No basta con realizar un balance estricto de entradas y salidas para conocer la volemia, es necesario ir más allá, por lo que se debe emplear esta forma de medida para garantizar una monitorización hemodinámica adecuada.

La Presión Venosa Central se emplea para medir la presión en la aurícula derecha, conocer la precarga o el volumen existente, refleja la función del corazón derecho, está relacionada con el retorno sanguíneo y la capacidad de bombeo del ventrículo izquierdo, y ayuda a valorar la hipo o hipervolemia.

Su medición se realiza a través de una vía central (ya que la punta del catéter de esta se aloja en la aurícula derecha), que se conecta a un transductor que a la vez está conectado al monitor, que refleja los valores de la Presión Venosa Central que tiene el paciente.

Es muy importante colocar el transductor en el eje flebostático del paciente (entre el cuarto y quinto espacio intercostal de la línea media axilar), o en su defecto para comodidad de este, en el brazo, dejándolo a la altura de este eje. Este lugar es el de elección para la colocación del transductor, ya que se encuentra al mismo nivel que la aurícula derecha.

Antes de medir la Presión Venosa Central es muy importante igualar la presión del transductor con la presión atmosférica (lo que se conoce vulgarmente como ponerlo a cero), para ello sólo se necesita que el transductor entre en contacto con la atmósfera. Una vez se tenga la presión a cero tan solo hay que abrir la llave de tres pasos de la vía central conectando al paciente con el  sistema de medición de la Presión Venosa Central (previamente debe estar conectado el sistema de PVC a la luz distal de la vía central).

Gracias a los sistemas que existen en esta unidad únicamente basta con realizar esta acción y automáticamente las cifras de la Presión Venosa Central son enviadas al monitor, que las muestra al instante. Con este sistema no es necesario el manómetro de agua conectado al suero fisiológico para obtener la presión.

Este sistema de medida me parece más fiable y preciso, a la vez que rápido, ya que simplemente con conectar al paciente al sistema de PVC, se obtienen automáticamente unas cifras de presión en el monitor.

La monitorización continua en estos pacientes en estado inestable es muy importante, ya que necesitamos conocer con precisión todos los cambios que se puedan dar a nivel orgánico para así poder proporcionar un tratamiento y unos cuidados adecuados.

Bibliografía

• Monitorización de la presión venosa central [en línea]. [Acceso el 14 de Enero de 2013]. Disponible en: http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_1_5.htm
• Presión venosa centra. Técnicas [en línea]. [Acceso el 14 de Enero de 2013]. Disponible en: http://www.enferurg.com/tecnicas/pvc.htm
• Medición de la presión venosa central [en línea]. [Acceso el 14 de Enero de 2013]. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/anestesiologia/presion_venosa_central.pdf

DÍA 3: Vía Central

La primera semana de rotatorio ha finalizado, y con ella cientos de cosas nuevas que he podido ver y aprender. Pese a la gran dificultad de esta unidad, poco a poco voy adaptándome más a ella, y entendiendo más el funcionamiento de esta y los cuidados que se le proporcionan a los pacientes.

Desde el día en que llegué a esta unidad, R., paciente de 70 años, se encontraba ahí ingresada debido a que sufrió un SCACEST (Síndrome Coronario Agudo con elevación del ST) afectando a la zona inferior y lateral del corazón. Durante su ingreso sufrió también un Accidente Cerebrovascular produciendo una afasia en la paciente que le imposibilitaba hablar de una forma comprensible.

Se decidió canalizar una vía central a esta paciente para medir la Presión Venosa Central y con ello conocer la precarga y el volumen existente, y con ello monitorizar la volemia,  ya que a esta paciente se le administraba Furosemida 10 mg cada 12 horas y el volumen de las diuresis forzadas era escaso, por lo que se decidió aumentar la dosis de este fármaco a 20 mg.

Una vía central consiste en la colocación de un catéter en la aurícula derecha, a través de una vena central, como son la vena subclavia, la yugular o la femoral. Esta vía está indicada para la monitorización hemodinámica (mediante la medición de la Presión Venosa Central), como acceso vascular cuando el acceso periférico no es posible, para la administración de sustancias vasoactivas o tóxicos irritantes como son drogas vasoactivas, nutrición parenteral o quimioterapia, o para procedimientos radiológicos y terapéuticos como la instalación de marcapasos transitorio o hemodiálisis. La realización de esta técnica debe ser de forma estéril durante todo su proceso.

En este caso, a esta paciente se le canalizó la vía en la vena subclavia. Esta vena es la de elección a la hora de canalizar una vía central, ya que tiene buen flujo, es cómoda para el paciente, existe poco riesgo de infección y es fácil de fijar y curar, por lo tanto estas ventajas son las que la hacen la vía de elección frente a otras vías venosas.

La vena yugular interna es de fácil abordaje, ofreciendo un acceso directo a la vena cava superior, pero no está indicada para largos periodos de tiempo ya que es incómoda para el paciente y dificulta los cuidados, lo que hace que el riesgo de infección sea mayor en relación a la subclavia.

En cuanto a la vena femoral, tiene muy buen flujo, es de fácil compresión y de fácil acceso en maniobras de RCP, pero por el contrario es de difícil acceso a las cavidades cardiacas, no permite la movilidad del paciente y presenta una alta incidencia de infección y tromboflebitis.

Lo primero que se debe hacer antes de comenzar con la realización de la técnica es informar al paciente sobre lo que se le va a realizar. Seguidamente se debe preparar la piel de la zona desinfectándola con antisépticos, y posteriormente se prepara el campo estéril con todo el material necesario para la intervención.

Es muy importante colocar al paciente en la posición correcta, en este caso, la vena elegida es la subclavia por lo que se debe colocar la paciente en posición de Trendelenburg y la cabeza debe estar girada hacia el lado contrario de la punción.

Una vez esté identificada la zona de punción anatómicamente, se anestesia la zona con anestésico local y se procede a la punción y la canalización de la vena (la punción se realiza con la aguja conectada a una jeringa y aspirando). Una vez entre sangre en la jeringa se procede a introducir la guía metálica y la retirada de la aguja de punción. Una vez retirada la aguja se introduce a través de la guía un dilatador, que posteriormente se retirará. Una vez dilatado el trayecto, se inserta el catéter a través de la guía avanzando unos 15-20 cm. Una vez introducido el catéter se retira la guía metálica y se debe comprobar la correcta canalización mediante el retorno de sangre por las vías del catéter, y se irrigan con suero fisiológico. Finalmente se debe fijar el catéter con puntos de seda en la zona de inserción, cubriéndola con un apósito, y se debe comprobar radiológicamente la correcta posición de la punta del catéter y descartar un posible neumotórax.

Una vez finalizada la canalización de la vía central, se puede proceder, en el caso de esta paciente, a realizar la medición de la Presión Venosa Central.

Bibliografía

• Bugedo G, Castillo L. Cateterización venosa central y accesos vasculares. En: Medicina Intensiva [libro en Internet]. [Acceso 11 de Enero de 2013]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/deptos/intensivo/librointensivo/capitulos/cap13.pdf
• Cateterización de vía venosa central. [Acceso 11 de Enero de 2013]. Disponible en: http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Via%20venosa%20central.pdf
• Alan S. Graham, M.D., Caroline Ozment, M.D., Ken Tegtmeyer, M.D., Susanna Lai, M.P.H., and Dana A.V. Cómo se coloca una vía central. En: Central Venous Catheterization [libro en Internet]. Oregon: Oregon Health and Science University. [Acceso 11 de Enero de 2013]. Disponible en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=49894
• Dres. Braner DA, Lai S, Scott Eman, BS, et al. Canalización central a través de la vena subclavia. [Libro en Internet]. [Acceso 11 de Enero de 2013]. Disponible en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=58712

DÍA 1: Bienvenida

Ayer comenzó el rotatorio más esperado pero a la vez el más temido: Clínica Avanzada. 

Para la realización de este rotatorio elegí la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) en el Hospital de Alcorcón, ya que pienso que esta unidad me puede aportar muchos conocimientos y experiencias, y puede enriquecer mucho mi formación como enfermera.

El día comenzó con el recibimiento de los alumnos en el hall principal del hospital, y con la posterior redistribución en las unidades correspondientes. En mi caso mi destino era la UCI, situada en la planta baja del hospital.

Los sentimientos que estaban presentes en todo momento eran el de espectación y nerviosismo ante esta nueva unidad y el trabajo que se realizaba en ella, así como los pacientes que podría encontrar allí.

¿Y por qué espectación y nerviosismo?, porque se trata de una unidad en la que los pacientes que se encuentran ahí están graves y precisan de unos cuidados especiales, mucho más exhaustivos, una monitorización constante, medicación mucho más compleja que en otras unidades, en definitiva, se requieren muchos conocimientos para trabajar aquí y experiencia sanitaria, que considero que aún no tengo, pero que espero adquirir.

Una vez con el uniforme puesto, nos explicaron como se iba a desarrollar el rotatorio, que trabajos debíamos hacer, que seminarios tendremos a lo largo de estas siete semanas, etc. Y tras esta pequeña introducción al rotatorio, nos dirigimos a la unidad, en donde conocimos al personal sanitario y a las enfermeras que serán nuestras tutoras.

Y finalmente, tras todas las presentaciones pertinentes y de la visita por toda la unidad, ahí estaba yo, en medio de esa unidad tan distinta que nada tiene que ver con otras unidades que había conocido hasta ahora, llena de monitores que muestran las gráficas de las constantes de cada paciente, de sonidos de alarmas tan poco familiares para mí, de aparatos desconocidos, en resumen, era un ámbito totalmente nuevo que estoy dispuesta a llegar a conocer a lo largo de este rotatorio.

La aparatología no es el único cambio con respecto a otras unidades, ya que esta es de cuidados intensivos, por lo que los cuidados a los pacientes así deben ser, por tanto las enfermeras tienen asignados de 2 a 3 pacientes, dependiendo de la gravedad de estos, a diferencia de los 15 pacientes que puede llegar a tener una enfermera en otra planta de hospitalización. Esto se debe a que en la UCI se encuentran los pacientes en estado grave, que necesitan mayor medicación,  unos cuidados continuos y una vigilancia exhaustiva, por lo que se deben tomar y resgistrar las constantes cada hora, ya que debido al estado de estos pacientes, su estado de salud puede cambiar de una hora a otra, por lo que la monitorización y la vigilancia es fundamental, hecho que no se podría realizar si cada enfermera tuviera que ocuparse de muchos pacientes a la vez.

Esta unidad no está dividida por habitaciones, sino por boxes que son individuales, en donde los pacientes tienen todo el aparataje necesario para monitorizar su estado de salud, así como para  la administración de la medicación necesaria.

De mi primer día no puedo hablar de pacientes, de técnicas o de medicación, ya que ha sido un día de adaptación, de ubicarme en la nueva unidad y poder comprender los cuidados que se realizan en ella, así como de familiarizarme con el aparataje y su funcionamiento, pero pese a ello confío en que a lo largo de las siete semanas aprenda todo lo relacionado con esta unidad y del cuidado al paciente crítico.